(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)
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Hiermit widerufe(n) ich/wir() den mit uns abgeschlosssenen Vertrag der folgenden Waren()/die Erbringung der folgenden Dienstleistung(*)
Bestellt am() / erhalten am():
Name des Verbrauchers:
Anschrift des Verbrauchers:
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier):
Datum:
(*) Unzutreffendes streichen.